PENDAFTARAN MAHASISWA BARU SEKOLAH TINGGI TEKNIK LINGKUNGAN MATARAM Nama Lengkap (sesuai ijazah terakhir) Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan Program Studi (yang diambil) Teknik Lingkungan (S1) Kesehatan Lingkungan (D3) No WA (diawali +62) Email NIK / No KTP Agama -- Pilih --IslamKristenProtestanHinduBudha Kewarganegaraan Alamat Lengkap Dusun / RT / RW Kelurahan / Desa Kode Pos Kecamatan Kabupaten / Kota Provinsi Jenis Tinggal -- Pilih --Bersama Orang TuaBersama WaliKostAsramaPanti AsuhanLainnya Nama Ayah Tanggal Lahir Ayah Pendidikan Ayah -- Pilih --Tidak SekolahSD / SederajatSMP / SederajatSMA / SederajatPaket A/B/CDiplomaProfesiS1S2S3NonformalInformalYang lain Penghasilan Ayah Kurang dari Rp 500.000 Rp 500.000 - Rp 999.999 Rp 1.000.000 - Rp 1.999.999 Rp 2.000.000 - Rp 4.999.999 Rp 5.000.000 - Rp 20.000.000 Lebih dari Rp 20.000.000 Pekerjaan Ayah -- Pilih --Tidak BekerjaNelayanPetaniPeternakPNS / TNI / POLRIKaryawan SwastaPedagangWiraswastaBuruhPensiunanAlmarhumYang lain Nama Ibu Kandung Tanggal Lahir Ibu Pendidikan Ibu -- Pilih --Tidak SekolahSD / SederajatSMP / SederajatSMA / SederajatPaket A/B/CDiplomaProfesiS1S2S3Non FormalInformalYang lain Pekerjaan Ibu -- Pilih --Tidak BekerjaNelayanPetaniPeternakPNS / TNI / POLRIKaryawan SwastaPedagangWiraswastaBuruhPensiunanAlmarhumYang lain Penghasilan Ibu Kurang dari Rp 500.000 Rp 500.000 - Rp 999.999 Rp 1.000.000 - Rp 1.999.999 Rp 2.000.000 - Rp 4.999.999 Rp 5.000.000 - Rp 20.000.000 Lebih dari Rp 20.000.000 Scan Ijasah/SKHU yang Telah Dilegalisir (format gambar/foto jpg, png, jpeg; Maks. 2 MB) Scan Nilai ijazah/SKHU SMA (format gambar/foto jpg, png, jpeg; Maks. 2 MB) Scan Pas Photo Terbaru (6 bulan terakhir) Ukuran 4x6 (format gambar/foto jpg, png, jpeg; Maks. 2 MB) Scan KTP (format gambar/foto jpg, png, jpeg; Maks. 2 MB) Scan Akta Kelahiran (format gambar/foto jpg, png, jpeg; Maks. 2 MB) Scan Kartu Keluarga (format gambar/foto jpg, png, jpeg; Maks. 2 MB) Scan Bukti Pembayaran Bank (format gambar/foto jpg, png, jpeg; Maks. 2 MB) Kirim
